情報の提供について
当クリニックは個人情報保護方針に基づき、個人情報を提供する手段を定めています。
以下をよくお読みいただいた上でご請求ください。
ただし、以下、提供を致しかねる場合がありますので、ご了承ください。
1. 本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合
2. 当該個人情報取扱事業者の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合
3. 他の法令に違反することとなる場合
注意事項概要
・患者様に関する情報を第三者や代理人、お勤めの会社や学校などはもちろんの事、ご家族やご本人様でもお電話や窓口でお答えすることは一切できません。（文書回答となります）
・初診日（診療開始日）や最終受診日のみのお問い合わせでも、お電話口でお答えすることはできません。
・現在通院されていない方の場合は、カルテや記録簿が別途保管されているため、当日など短期間の回答はできません。（約7日～14日程度）
・最終受診日から5年を経過している方についてはご回答できない場合があります。
※当院では医師法に従い、最終受診日から5年間はカルテを保管しています。
１．開示請求の手続きについて
以下の書類を当院受付へご提出ください。
●ご本人様の場合
①個人情報開示請求書（本人用）
当院受付にて記入いただくか、下記の個人情報開示請求書（本人用）をダウンロードして
ご利用ください。
②患者様ご本人を証明する顔写真付きの身分証明書の原本
運転免許証・マイナンバーカード・パスポートほか
③回答書類
年金用診断書や受診状況等証明書など特定の書式がある場合は必ずご提出ください。
特定の書式がない場合は当院の形式で回答いたします。ただし、後日、特定の書式に転帰する必要が
生じた場合は別途文書料が発生しますのでご了承ください。
●代理人様の場合
①個人情報開示請求書（代理人用）
当院受付にて記入いただくか、下記の個人情報開示請求書（代理人用）をダウンロードしてご利用ください。
②患者様ご本人を証明する顔写真付きの身分証明書の原本
運転免許証・マイナンバーカード・パスポートほか
③代理人様ご本人を証明する顔写真付きの身分証明書の原本
運転免許証・マイナンバーカード・パスポートほか
④委任状 または 成年被後見人の法定代理人であることを証明する書類
患者様ご本人の同意による代理請求であることの証明が必要です
⑤回答書類
年金用診断書や受診状況等証明書など特定の書式がある場合は必ずご提出ください。
特定の書式がない場合は当院の形式で回答いたします。ただし、後日、特定の書式に転帰する必要が
生じた場合は別途文書料が発生しますのでご了承ください。
２．郵送での開示手続きについて
必要書類を簡易書留で送付してください。（1.開示手続きについてをご参照ください）
・身分証明書は2種類の本人証のコピーが必要です。（ご本人様、代理人様どちらも）
●請求先（書類送付先）
〒650-0022 神戸市中央区元町通2-8-14 オルタンシアビル9Ｆ
精療クリニック小林 情報管理係 宛
３．文書料（一通につき）
・受診状況等証明書
（受診日のみ回答の場合） 3,000円以上（税別）
（詳細記入の場合） 5,000円以上（税別）
・一般診断書 3,000円以上（税別）
（指定書式の場合） 5,000円以上（税別）
・特殊診断書 5,000円以上（税別）
（年金用・裁判用・身体障害者・生命保険・自賠責保険ほか）
・カルテの開示手数料 3,000円（税別）
コピー代金（A4片面） 50円（税別）
※閲覧の場合や、医師による説明が必要な場合は別途費用が発生します。
４．第三者の求めによる個人情報の開示について
第三者の求めに応じ、ご本人の同意を得ることなく個人情報を提供することはありません。
（保険会社・職場・学校・関係機関・その他企業におけるマーケティングなどを目的とした情報提供依頼など）
※ただし、次に揚げる場合については、本人の同意を得ることなく情報を開示することがあります。
・法令に基づく場合
・人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき
請求書類のダウンロード
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