以下をよくお読みいただいた上でご請求ください。

注意事項概要

• ご家族やご本人様でも、如何なる個人情報も お電話や窓口でお答えすることは一切出来ません。（文書回答となります）
• 過去の患者様の情報は別途保管されているため、当日など短期間の回答はできません。（7日～14日程度）
• 現在通院中の患者様は外来診療時に医師にご相談下さい。

※ 患者様の個人情報を守るため、以下の手続きにより情報開示申請をお願い致します。（ただし、最終受診日から５年を超えた場合はご回答できない場合があります。※ 医師

　法に従い、最終受診日から5年間はカルテを保存しています）

1.　患者様ご本人からの求めによる個人情報の開示ついて

● 開示請求の方法

ア）開示請求文書をご持参下さい。

（患者様の氏名・生年月日・送付先住所・ご連絡先・開示請求内容・利用目的）任意の書式でも結構ですが、下記の個人情報開示請求書（本人用）文書をダウンロードしてご利用下さい。（書式は受付にもあります）

　※患者様が受診時に旧姓であった場合は旧姓もお知らせ下さい。

イ）特定の回答書式がある場合はご提出下さい。
    （郵送の場合は同封）
　　特定書式がない場合は当院の形式で回答いたします

ウ）本人であることを証明する書類をご持参下さい。

[健康保険被保険者証・パスポート・運転免許証ほか個人を証明する本人証の原本をご提示いただき、コピーを1部ご提出ください] 

　（郵送の場合は簡易書留で原本とコピー1部を送付して下さい） 
　　※ 身分証明書原本をご事情により郵送できない場合は、
　　　　必ず2種類の本人証明書のコピーをご送付下さい。
　　　　ただし、公的な本人証明に限ります。
　　　（健康保険被保険者証・パスポート・運転免許証・マイナンバーカード
　　　　、公的免許証・住民基本台帳カード・学生証または社員証など）

エ）460円切手を貼った返信用封筒をご持参下さい。

　　　（郵送の場合は同封してください）

【注意】
診断書や受診状況証明書などの特定の書式がある場合は必ず同封ください。
同封なき場合は当クリニックの所定の書式で回答いたします。ただし、後日、特定の書式に転記する必要が生じた場合は別途文書料が発生しますのでご了承ください。

● 開示請求の流れ

　　　【開示請求】　　　　　　　　　開示請求の方法によるご請求。

　　⇒【開示請求の閲覧と検討】　　　当院での開示請求の検討をします。

　　⇒【ご連絡：開示不可の場合】　　開示ができない場合はご連絡。

　　⇒【回答書の郵送・手数料の請求】回答書と本人証明書の返送。

　　⇒【お支払い】　　　　　　　　　請求に基づきお支払い下さい。

　　請求先（書類送付先）

　　精療クリニック小林　情報管理係　宛

　　650-0022　神戸市中央区元町通2-8-14　オルタンシアビル9Ｆ

      文書料（一通につき）・日数

● 開示の可否

　　ただし、以下、提供を致しかねる場合がありますのでご了承下さい。 

1. 本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合
2. 当該個人情報取扱事業者の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合
3. 他の法令に違反することとなる場合 

2.　法定代理人の求めによる個人情報の開示について

3.　第三者の求めによる個人情報の開示について