以下をよくお読みいただいた上でご請求ください。
注意事項概要
※ 患者様の個人情報を守るため、以下の手続きにより情報開示申請をお願い致します。(ただし、最終受診日から5年を超えた場合はご回答できない場合があります。※ 医師
法に従い、最終受診日から5年間はカルテを保存しています)
1. 患者様ご本人からの求めによる個人情報の開示ついて
法令に基づき、以下の開示の可否に関する項目を検討したうえで情報提供いたします。
以下の方法での請求に対し、必要に応じ書面で回答致します。
内容に応じた所定の情報提供料が必要です。
● 開示請求の方法
ア)開示請求文書をご持参下さい。
(患者様の氏名・生年月日・送付先住所・ご連絡先・開示請求内容・利用目的)任意の書式でも結構ですが、下記の個人情報開示請求書(本人用)文書をダウンロードしてご利用下さい。(書式は受付にもあります)
※患者様が受診時に旧姓であった場合は旧姓もお知らせ下さい。
イ)特定の回答書式がある場合はご提出下さい。
(郵送の場合は同封)
特定書式がない場合は当院の形式で回答いたします
ウ)本人であることを証明する書類をご持参下さい。
[健康保険被保険者証・パスポート・運転免許証ほか個人を証明する本人証の原本をご提示いただき、コピーを1部ご提出ください]
(郵送の場合は簡易書留で原本とコピー1部を送付して下さい)
※ 身分証明書原本をご事情により郵送できない場合は、
必ず2種類の本人証明書のコピーをご送付下さい。
ただし、公的な本人証明に限ります。
(健康保険被保険者証・パスポート・運転免許証・マイナンバーカード
、公的免許証・住民基本台帳カード・学生証または社員証など)
エ)460円切手を貼った返信用封筒をご持参下さい。
(郵送の場合は同封してください)
【注意】
診断書や受診状況証明書などの特定の書式がある場合は必ず同封ください。
同封なき場合は当クリニックの所定の書式で回答いたします。ただし、後日、特定の書式に転記する必要が生じた場合は別途文書料が発生しますのでご了承ください。
● 開示請求の流れ
【開示請求】 開示請求の方法によるご請求。
⇒【開示請求の閲覧と検討】 当院での開示請求の検討をします。
⇒【ご連絡:開示不可の場合】 開示ができない場合はご連絡。
⇒【回答書の郵送・手数料の請求】回答書と本人証明書の返送。
⇒【お支払い】 請求に基づきお支払い下さい。
請求先(書類送付先)
精療クリニック小林 情報管理係 宛
650-0022 神戸市中央区元町通2-8-14 オルタンシアビル9F
文書料(一通につき)・日数
● 開示の可否
ただし、以下、提供を致しかねる場合がありますのでご了承下さい。
2. 法定代理人の求めによる個人情報の開示について
基本的な開示請求手順はご本人様からの情報開示請求と同じですが、上記書類に加え、代理人である証明および代理人の個人を証明する書類、さらに患者様ご本人の同意による代理請求であることの証明が必要です。
下記の開示請求文書(代理人用)をダウンロードしてご利用ください。
3. 第三者の求めによる個人情報の開示について
第三者の求めに応じ、ご本人の同意を得ることなく個人情報を提供することはありません。(例えば、保険会社・職場・学校・関係機関・その他企業におけるマーケティングなどを目的とした情報提供依頼など)
※ただし、次に掲げる場合については、本人の同意を得ることなく情報を開示することがあります。
・法令に基づく場合
・人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき